Os pacientes submetidos a estes tratamentos, principalmente cirurgia e radioterapia, podem ter comprometimentos que afetam a fala, deglutição, movimentos da face e pescoço, abertura de boca, salivação e perda e/ou diminuição na amplitude de movimento e força em ombro, sendo necessário o início de sua reabilitação o quanto antes, para que seja possível sua adaptação as atividades de vida diária e consequente melhor qualidade de vida.
Estes tipos de cânceres envolvem a região da face, fossas nasais, seios paranasais, laringe, faringe, boca, tireóide, glândulas salivares e dos tecidos moles do pescoço. Os fatores de risco mais importantes são consumo de álcool e o tabagismo, aumentando sua incidência quando estão associados. O tratamento em sua maioria é cirúrgico e pode estar associado à quimioterapia e/ou radioterapia.
Câncer de Cabeça e Pescoço
◼︎ PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
◉ SUGESTÕES DE TRATAMENTO
No gráfico abaixo é possível visualizar as sugestões de tratamento fisioterápico para cada uma das principais complicações.
Clique na complicação abaixo (cor escura) para ver mais informações e detalhes dos tratamentos.
Exercícios Linfomio-cinéticos
Linfotaping
Auto-massagem Linfática
Fisioterapia Complexa Descon-gestiva
Drenagem Linfática Manual
Cuidados com Linfedema
Laser
O linfedema representa uma falha na drenagem linfática, levando ao acúmulo de líquido intersticial. Esta complicação pode causar sofrimento, desconforto permanente, dor e prejuízos funcionais, podendo levar o indivíduo ao isolamento social. O Linfedema de face pode ocasionar prejuízos na fala, na deglutição, comprometer a cicatrização, diminuir a movimentação da região cervical além de afetar a auto-imagem e qualidade de vida do paciente. Alguns fatores podem contribuir para o aparecimento do Linfedema na face como cicatrizes que bloqueiam o fluxo linfático, radioterapia, que pode causar fibrose intersticial, e a própria evolução da doença através de metástases nos linfonodos regionais. O esvaziamento cervical é um fator importante na formação do linfedema onde se faz a retirada dos linfonodos, que podem estar comprometidos ou serem alvos de futuras metástases.
Linfedema de Face ◼︎
TRATAMENTOS ◉ Linfedema de Face
Fisioterapia Complexa Descongestiva
A Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) é o padrão ouro no tratamento do Linfedema, indicado pela Sociedade Internacional de Linfologia. A técnica é composta por drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, exercícios e cuidados com a pele. A FCD é composta de duas fases, a primeira é intensiva, objetivando a máxima redução de volume da área e a segunda fase é a de manutenção, onde o objetivo é manter os ganhos da primeira fase, e na qual o paciente tem uma importante participação. A técnica traz bons resultados, no entanto, pouca aderência por parte dos pacientes, principalmente na fase de manutenção, onde é necessário o uso de máscaras compressivas.
Drenagem Linfática Manual
A Drenagem Linfática Manual (DLM) é um dos principais componentes da Fisioterapia Complexa Descongestiva e pode ser utilizada isoladamente nos tratamentos dos linfedemas de face. O objetivo da DLM é direcionar o edema para vias que se mantém íntegras após as incisões cirúrgicas, as axilares por exemplo, podendo, então, ser reabsorvido. A DLM tem seu início na região supraclavicular e progride para tronco, pescoço e face. A linfa pode ser movimentada para a região anterior e posterior através das anastomoses, no entanto irá depender da extensão da cicatriz. As anastomoses anteriores são mais utilizadas nos pacientes que realizaram somente a radioterapia, e naqueles que foram tratados cirurgicamente a via posterior é mais indicada por conta da cicatriz. A drenagem linfática manual deve ser realizada por fisioterapeutas com formação específica na técnica.
Linfotaping
O Linfotaping, técnica derivada do Kinesiotaping, desenvolvido na década de 70 pelo quiroprata e kinesiólogo Kenzo Kase, é uma das formas de aplicação do conceito inicial, para problemas de origem circulatório-linfáticas. A bandagem elástica pode potencializar os atuais tratamentos para o linfedema como a Fisioterapia Complexa Descongestiva. O Linfotaping tem a propriedade de elevar a pele e favorecer a abertura das vias linfáticas superficiais na área afetada, impulsionado o fluxo linfático, isto é muito importante pois, possibilita direcionarmos o fluxo para as áreas livres e prontas para reabsorver o edema. O Linfotaping continua a facilitar o fluxo linfático por 3-5 dias durante seu uso. A técnica pode ser utilizada em cicatrizes hipertróficas, que apresentam fibroses, e também em regiões com hematomas favorecendo rapidamente sua absorção. O paciente em uso do linfotaping pode tomar banho sem tirar a bandagem, visto que o material é resistente à água. Os pacientes podem ficar com a bandagem por 3 a 4 dias.
Para aqueles pacientes com baixa adesão a Fisioterapia Descongestiva Complexa com o uso de bandagens e máscaras compressivas, o Linfotaping tem se mostrado uma excelente proposta com resultados favoráveis.
Auto Massagem Linfática
Durante e após o tratamento fisioterapêutico para o Linfedema, o paciente deverá realizar a automassagem de drenagem linfática, com o objetivo de acelerar a reabsorção do líquido congestionado na face. A auto massagem deve ser realizada com a ativação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares, a fim de favorecer o recebimento da linfa estagnada nas áreas edemaciadas. O paciente, em seguida, com manobras orientadas pelo seu Fisioterapeuta, deverá conduzir a linfa até as áreas liberadas. As manobras devem ser realizadas 2 a 3 vezes ao dia.
Exercícios Miolinfocinéticos
Estes exercícios mobilizam a linfa, e favorecem seu direcionamento para linfonodos livres e sua absorção. São realizados movimentos de toda a região cervical (elevação, flexão, inclinação e rotação) bem como movimentos de mímica facial.
Cuidados com o Linfedema de Face
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Mantenha seu rosto e pescoço sempre limpos. Use um hidratante com PH neutro após o banho.
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Use uma lâmina nova cada vez que se barbear, no caso dos homens. As mulheres devem usar apenas um creme depilatório.
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Tenha sempre em mãos um bom antisséptico para o caso de lesões (arranhões, picadas de insetos, cortes, etc.).
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Evite o uso de roupas apertadas na região do pescoço.
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Evite mudanças bruscas de temperatura, principalmente locais muito quentes como saunas.
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Previna-se contra traumas, cortes, queimaduras (inclusive solares), contusões, picadas de insetos, arranhões na área de cabeça e pescoço.
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Fique atento (a) caso perceba sinais de vermelhidão, coceira, dor, aumento da temperatura. Caso aconteça procure um médico.
As cirurgias para tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço são normalmente associadas ao esvaziamento cervical (retirada de gânglios linfáticos na região do pescoço). O Nervo Acessório (XI par craniano), encontra-se na área de manipulação cirúrgica, e muitas vezes pode ser lesionado no procedimento. Algumas lesões são permanentes e outras transitórias. Quando este nervo é lesionado, pode ocasionar a queda do ombro por paralisia do músculo trapézio, resultando na “Síndrome do Ombro Caído” onde o paciente apresenta um quadro clínico constituído por dor e limitação nos movimentos de flexão e abdução do ombro, inclinação do pescoço e protrusão escapular (escápula alada), associados a uma fraqueza dos músculos rombóides e elevador da escápula. Na prática, o paciente terá dor e dificuldade em elevar o ombro.
Lesão de Nervo Acessório ◼︎
TRATAMENTOS ◉ Lesão de Nervo Acessório
Exercícios
A fisioterapia é recomendada no pós-operatório com o objetivo de manter a amplitude de movimento do ombro, promover treinamento e aumento de força aos músculos que compensarão o déficit causado pela lesão do nervo acessório ao músculo trapézio. Para evitar a reação adesiva, devem-se iniciar precocemente movimentos mais passivos do que ativos. O objetivo dos movimentos passivos é assegurar a movimentação freqüente das camadas sinoviais adjacentes, evitando seu contato prolongado e, portanto, a aderência das superfícies inflamadas. Um programa de exercícios de resistência focado nos músculos rombóides e elevador da escápula podem melhorar a postura, a amplitude de movimento do ombro e diminuir a dor. Em resumo, deve-se fortalecer a cadeia muscular posterior e alongar a cadeia muscular anterior.
Eletroestimulação
Na literatura, observa-se que o uso da Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) é favorável para o alívio da dor. Os pacientes com lesão do nervo acessório podem apresentar dor crônica em região da cintura escapular, associada a pontos-gatilhos devido a sobrecarga da musculatura periescapular, na tentativa de manter a escápula numa boa posição. A TENS parece ser uma boa opção com resultados rápidos. A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é um recurso utilizado na fisioterapia para aliviar os sintomas de sensibilidade e dor. Trata-se de uma técnica não-invasiva feita por meio de eletrodos que são colocados nos pontos de dor, promovendo uma estimulação suave e segura e levando a um bloqueio da mensagem dolorosa desta área ao sistema nervoso central.
Kinesio Taping
O objetivo com a aplicação das bandagens é o de promover efeitos diretamente sobre a musculatura, estimulando e ativando o músculo ou grupo muscular durante o movimento. Com a bandagem posicionada na escápula, é possível melhorar a contração sinérgica do trapézio enfraquecido (nas lesões parciais), reduzindo episódios de fadiga, contraturas e espasmos. Pode-se ainda realizar uma correção mecânica, através do posicionamento, com o objetivo de estabilizar e melhorar a biomecânica do movimento. É importante avaliar a pele, a sensibilidade, e utilizar bandagens de boa qualidade para evitar reações alérgicas ou estímulos indesejáveis.
Trismo ◼︎
A forma de tratamento para o câncer de cabeça e pescoço, tradicionalmente, envolve a cirurgia e atualmente, este procedimento tem sido combinado com a radioterapia. Muitos dos pacientes que apresentam câncer de cabeça e pescoço são submetidos a altas doses de radioterapia, em extensos campos de radiação que irão incluir a cavidade bucal, maxila, mandíbula e glândulas salivares. Desta forma, a radioterapia está associada a diversas reações adversas.
O Trismo, uma das principais complicações da radioterapia, é descrito como uma patologia da musculatura mastigatória e resulta em uma contração persistente dos músculos masseter e pterigoideos medial e lateral, dificultando a abertura da boca. O trismo pode expor o paciente a dificuldades importantes em todas as funções que incluem a mandíbula, destacando-se a dificuldade na alimentação e mastigação que, em algumas situações, chega a alterar o estado nutricional; distúrbios de fala; impossibilidade de higiene oral adequada; transtornos no tratamento dentário, afetando sobremaneira a qualidade de vida dos pacientes. A fisioterapia atua nos primeiros dias após o começo da radioterapia visando fornecer uma melhor qualidade de vida para esses pacientes. A reabilitação deve ser um processo dinâmico, começando o mais cedo possível de forma preventiva ou após o diagnóstico, e continuada por todo tempo durante a doença e seu tratamento.
TRATAMENTOS ◉ Trismo
Massoterapia
A massoterapia, através das manobras de deslizamento e amassamento, é utilizada com o objetivo de oferecer ao paciente o alívio da dor e a diminuição da tensão muscular. Essa técnica é conhecida como uma manipulação do tecido muscular, realizada com as mãos, tendo como fins proporcionar consequências benéficas sobre o conjunto vascular, nervoso e muscular, por meio da aplicação rítmica de pressão - com o objetivo de instigar os receptores sensoriais proporcionado assim certa percepção de prazer e melhora oferecendo relaxamento muscular e diminuição da tensão sofrida pelos músculos devido à dor. Deve ser realizada intraoral e externamente nos músculos masseter e pterigoideos.
Exercícios
Devem ser realizados em pacientes com trismo, exercícios que favoreçam o ganho da amplitude da articulação temporomandibular. São importantes alongamentos da musculatura mastigatória, exercícios de propriocepção, mímica facial, alongamentos da região cervical, bem como mobilização passiva da mandíbula. Podem ainda ser usados abaixadores de língua para favorecer o ganho da abertura da boca, começando com o número suportado inicialmente, e aumentando conforme o limite do paciente.
Kinesio Taping
O objetivo com a aplicação das bandagens é o de promover efeitos diretamente sobre a musculatura, inibindo o músculo durante o movimento. A bandagem deve ser posicionada na musculatura mastigatória para inibir os músculos excessivamente fortes, ativos, hipertônicos, comuns no Trismo. É importante avaliar a pele, principalmente pós radioterapia, a sensibilidade, e utilizar bandagens de boa qualidade para evitar reações alérgicas ou estímulos indesejáveis.
Therabite
Sistema de Reabilitação Mandibular Therabite ® é um sistema portátil criado especificamente para tratar do trismo e a hipomobilidade mandibular. Este sistema utiliza o movimento repetitivo e o alongamento passivo para recuperar a mobilidade e a flexibilidade da musculatura da mandíbula, das suas articulações e dos tecidos conjuntivos. O sistema Therabite proporciona um alongamento da musculatura mastigatória favorecendo a abertura de boca.
Uma grande parte dos tratamentos cirúrgicos que envolvem a cabeça e o pescoço, principalmente os de grande porte, podem evoluir com uma paralisia transitória ou permanente do nervo facial. As lesões nervosas podem ser causadas por compressão ou estiramentos mecânicos, queimaduras de vasos durante o procedimento e podem gerar uma paralisia permanente dos músculos inervados pelo nervo facial. Se não houver uma lesão completa, o tratamento fisioterapêutico certamente apresentará respostas extremamente positivas. O sucesso do tratamento depende da atuação em equipe, objetivando o melhor ganho funcional com o início precoce das terapias. A Fisioterapia deve ser iniciada já no pós operatório imediato e pode ser realizada tanto nos casos das paralisias transitórias quanto permanentes.
Paralisia Facial ◼︎
TRATAMENTOS ◉ Paralisia Facial
Exercícios
Os exercícios devem ser realizados para facilitar, inibir, fortalecer e relaxar grupos musculares. Podem ser utilizados exercícios de mímica facial, em frente ao espelho, alongamentos de toda a região da face e pescoço e movimentar toda articulação temporomandibular. Pode ser necessária a desativação de trigger points, áreas de tensão advindas do processo cirúrgico, e manobras que favoreçam o relaxamento de toda essa região, principalmente da hemiface não comprometida, que estará tensionada devido a sobrecarga compensatória.
Crioterapia
Consiste na utilização do gelo e /ou compressas geladas para estimular a musculatura paralisada, no sentido correto da fibra muscular, a fim de que o sistema nervoso central capte as vias de controle motor. A crioterapia oferece bons resultados na paralisia facial. Para os pacientes que referem parestesias, sensação de formigamento associados a diminuição da sensibilidade tátil e /ou dolorosa, podem ser utilizados estímulos sensoriais através de diferentes texturas na parte dessensibilizada (macia, dura, áspera, fofa, fina, grossa, quente, fria, seca, molhada, etc.).
Kinesio Taping
A bandagem elástica promove a estimulação constante e duradoura dos receptores especializados e das terminações nervosas livres, favorecendo a contração muscular de forma eficaz devido à repetição constante do estímulo, ou seja, promove a alteração do comportamento das unidades motoras dos músculos, aumentando a excitação neural por meio das forças mecânicas impostas pela elasticidade e força reativa da bandagem.
Eletroestimulação
A eletroterapia é a modalidade que utiliza o auxílio de correntes elétricas, por meio de eletrodos de superfície e canetas estimuladoras, para favorecer as estruturas neuromusculares nos movimentos requeridos. A estimulação elétrica é recomendada após o início da paralisia, pode ser aplicada durante as seis primeiras semanas. Aplicações diárias da eletroterapia aumentam as chances de êxito. O tratamento deve ser associado aos exercícios.
Mucosite ◼︎
A mucosite oral é uma complicação comum e dose-limitante do tratamento oncológico. A mucosite grave pode tornar necessária a alteração ou até mesmo a interrupção do tratamento com sérias consequências na resposta tumoral e sobrevida do paciente, aumentando o risco de infecção local ou sistêmica. As lesões aparecem mais comumente na mucosa não-queratinizada. Os sinais e os sintomas variam desde um leve desconforto até lesões ulcerativas graves, comprometendo a nutrição e a ingestão hídrica do paciente.
TRATAMENTOS ◉ Mucosite
Laser
O laser de baixa intensidade vem sendo utilizado como forma de tratamento/cicatrização da mucosite oral e tem obtido respostas positivas do ponto de vista clínico e funcional. O tratamento com o laser age estimulando a atividade celular, conduzindo à liberação de fatores de crescimento por macrófagos, proliferação de queratinócitos, aumento da população e degranulação de mastócitos e angiogênese. Esses efeitos podem levar a uma aceleração no processo de cicatrização de feridas devido, em parte, à redução na duração da inflamação aguda, resultando numa reparação mais rápida. Estudos mostram bons resultados no uso do laser de baixa potência He-Ne (632,8nm, 60mW, 2J/cm2 ) aplicado diariamente, antes de cada sessão de radioterapia, durante sete semanas. O laser é uma técnica simples e não-traumática para a prevenção e o tratamento da mucosite de várias origens, sendo capaz de reduzir a gravidade e a duração da mucosite oral associada à radioterapia. Seus resultados mostraram uma redução da dor e uma melhora na habilidade de ingestão.