Lesão do Nervo Acessório em Câncer de Cabeça e Pescoço

O câncer de cabeça e pescoço representa em média cerca de 5% de todos os tipos de cânceres no Brasil e, dependendo do estágio da doença no momento do tratamento, a mortalidade em cinco anos pode chegar a 50% (INCA, 2012). Este tipo de câncer engloba uma ampla variedade de neoplasias malignas com origem na mucosa do segmento aerodigestivo superior, sendo responsáveis por cerca de 5% de todos os cânceres novos diagnosticados. Os locais mais comuns incluem: cavidade oral, faringe, cavidade nasal e seios paranasais, laringe e tireóide. Segundo estudos epidemiológicos, os maiores fatores de risco são o tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas. Exposições ambientais (ocupacionais, poluição, ambiente doméstico), deficiências nutricionais também podem aumentar significativamente o risco.

O tratamento do câncer de cabeça e pescoço em geral consiste em cirurgia ou radioterapia nos estágios iniciais, e o tratamento combinado pode ser utilizado em casos mais avançados. O comprometimento dos linfonodos regionais é um dos indicativos prognósticos mais importantes nos pacientes de cabeça e pescoço.

O esvaziamento cervical (retirada dos linfonodos na região do pescoço) é o procedimento cirúrgico mais utilizado, podendo ser realizado de forma radical ou modificado, este último preservando algumas estruturas de importância funcional para o pescoço. Independente da classificação da lesão, o esvaziamento está indicado na presença de gânglios positivos, ou seja, que já apresentem metástases aderidas as suas estruturas e em casos onde o tumor primário está controlado, mas o paciente desenvolve gânglios palpáveis no pós-operatório.

O esvaziamento cervical radical compreende a retirada de tecido linfático do pescoço, além de algumas estruturas amplamente ligadas às cadeias linfáticas cervicais como o músculo esternocleidomastóideo, veia jugular interna e o nervo espinhal acessório (XI par craniano).

O câncer de cabeça e pescoço e seu tratamento podem ocasionar alterações significativas em funções vitais relacionadas à alimentação, comunicação e interação social dos indivíduos afetados, podendo resultar em um significante impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes.

Em cirurgias de esvaziamento cervical a estrutura nervosa mais freqüentemente manipulada e lesada é o Nervo Acessório, tendo como maior fator resultante a queda do ombro por paralisia do músculo trapézio, associada à fraqueza dos rombóides e elevador da escápula homolateral, ocasionando a Síndrome do Ombro Caído, onde o paciente apresenta um quadro clínico constituído por dor e limitação da abdução do ombro, inclinação e protrusão escapular. A dor é atribuída ao tracionamento excessivo suportado por outros músculos, tais como rombóides e elevador da escápula.

A Síndrome do Ombro Caído resulta em atrofia do músculo trapézio, colocando a posição da escápula em depressão, abdução e em rotação medial reduzindo a funcionalidade da cintura escapular, principalmente nos movimentos de abdução e flexão. A incapacidade transitória do trapézio, resultante do dano ao nervo acessório, e a fraqueza de outros músculos da cintura escapular inervados pelo plexo cervical, cujos ramos podem ser ressecados durante o esvaziamento cervical, prejudicam o equilíbrio das articulações glenoumeral e escapulo-torácica, causando dor e prejuízo funcional nas habilidades acima da cabeça. 

A fisioterapia é recomendada no pós-operatório, com o objetivo de manter a amplitude de movimento do ombro, promover treinamento e aumento de força aos músculos que compensarão o déficit causado pela lesão do nervo acessório ao músculo trapézio. Para evitar a reação adesiva, devem-se iniciar precocemente movimentos mais passivos do que ativos. O motivo dos movimentos passivos é assegurar a movimentação freqüente das camadas sinoviais adjacentes, evitando seu contato prolongado e, portanto, a aderência das superfícies inflamadas.

A fisioterapia é recomendada no pós-operatório para manutenção do movimento e ganho de força de outros grupos musculares, que compensarão o déficit provocado pela paralisia do músculo trapézio. O trabalho de fortalecimento é de primordial importância para o tratamento das disfunções do ombro causadas pelo dano ao nervo acessório. Um programa de exercícios de resistência focado nos músculos rombóides e elevador da escápula podem melhorar a postura, a amplitude de movimento do ombro e diminuir a dor. 

A fisioterapia busca reinserir tais indivíduos ao convívio social através do restabelecimento da funcionalidade perdida, melhorando sua qualidade de vida, reduzindo o quadro álgico, minimizando o desconforto, bem como aumentando a funcionalidade da cintura escapular e do membro superior acometido. Os resultados encontrados nos mais recentes estudos demonstram a eficácia da fisioterapia em pacientes com paralisia do músculo trapézio após esvaziamento cervical, e confirmam o valor da fisioterapia pós-operatória para o tratamento das disfunções do ombro.