podem limitar sobremaneira a qualidade de vida destas mulheres, como o linfedema de membro inferior. A braquiterapia (modalidade da radioterapia) quando realizada, pode também comprometer a função sexual das pacientes. O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado de forma precoce, com a finalidade de prevenir e/ou tratar estas sequelas promovendo uma melhor qualidade de vida nesta população.

Os cânceres ginecológicos incluem colo de útero, útero, ovários, vagina e vulva. O câncer de colo de útero é o tipo mais comum, e o INCA prevê para o Brasil no ano de 2014, 15.590 novos casos. O tratamento destes tipos de cânceres é preferencialmente cirúrgico e pode ser associado à radioterapia. Em virtude de cirurgias mais radicais onde é necessária a retirada de estruturas importantes com esvaziamento linfonodal, sequelas são esperadas e 

Câncer Ginecológico

◼︎ PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
SUGESTÕES DE TRATAMENTO

No gráfico abaixo é possível visualizar as sugestões de tratamento fisioterápico para cada uma das principais complicações.

Clique na complicação abaixo (cor escura) para ver mais informações e detalhes dos tratamentos.

Linfotaping
Auto-massagem Linfática
Fisioterapia Complexa Descon-gestiva
Cuidados com Linfedema
Compressão
Pneumática
Drenagem Linfática Manual
Exercícios miolinfo-cinéticos
Dilatação
Vaginal
Massagem
Perineal
Reeducação
Perineal
Terapias
Manuais
Exercícios
Linfotaping
ReeducaçãoPerineal
Eletro-estimulação
Dilatação
Vaginal
Massagem
Perineal
Biofeedback
Cinesioterapia
Biofeedback
Eletro-estimulação

A incidência de estenose vaginal após a radioterapia no tratamento do câncer ginecológico é variável. Os métodos de avaliação são imprecisos o que dificulta o real diagnóstico desta complicação. A incidência é maior quando realizada a modalidade de Braquiterapia. A estenose vaginal é o encurtamento da vagina com valor inferior a 8 cm de comprimento. A mucosa vaginal, os tecidos conectivos e pequenos vasos podem ser acometidos pela radioterapia. Ocorre uma diminuição do aporte sanguíneo com subsequente hipóxia dos tecidos vaginais que começam a estreitar-se e atrofiar-se, a paciente então terá diminuída a espessura da parede vaginal e a lubrificação formando aderências e fibroses perdendo a elasticidade. Caso não tratada, poderá ocorrer o fechamento completo da vagina. Alguns fatores predispõem a mulher ao desenvolvimento da estenose vaginal: local da doença, estadiamento do câncer, acometimento da vagina pelo câncer, tipo e dose da radioterapia e idade. A estenose normalmente acontece no primeiro ano de seguimento da doença e pode ocasionar importantes disfunções sexuais e dificultar a realização de exames ginecológicos, que são importantes para o acompanhamento da paciente.  A Fisioterapia é parte importante no tratamento da estenose vaginal, e deve ser realizada após a braquiterapia, evitando a instalação desta complicação. 

ESTENOSE VAGINAL ◼︎
Linfedema Face
 
TRATAMENTOS  ESTENOSE VAGINAL
Linfedema Face Compressao
Massagem perineal

Com a introdução de um ou mais dedos na vagina, devidamente lubrificados e protegidos com luvas estéreis, o Fisioterapeuta realiza massagem no sentido da fibra muscular, alongando a região. Esta massagem promove um relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, melhorando a elasticidade e contribuindo na melhora da estenose.

CabecaPescoco LinfedemaFace Drenagem
Dilatação Vaginal

Os dilatadores vaginais são indicados no tratamento da estenose vaginal. Após avaliação da região perineal e do grau da estenose, deve ser indicado o uso dos dilatadores por 2 a 3 vezes por semana, por no mínimo 6 meses. Os dilatadores previnem o fechamento completo do canal vaginal e auxiliam na melhora da estenose.

Linfotaping-LinfonodosAxilares
Reeducação Perineal

Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico são importantes na melhora da percepção das contrações, relaxamento, e na prevenção de futuras incontinências urinárias. Podem ser utilizados recursos associados aos exercícios perineais como os cones vaginais.

As cirurgias para tratamento do câncer ginecológico, associadas a retirada dos linfonodos inguinais, podem ser responsáveis pela formação do Linfedema nos membros inferiores. O Linfedema é uma condição crônica e incapacitante, o membro inferior apresenta-se aumentado em seu volume, gerando um grande desconforto e alterando a qualidade de vida das pacientes. Para um melhor controle e segurança no procedimento cirúrgico é necessária muitas vezes a retirada dos linfonodos inguinais ficando a  circulação linfática  comprometida, diminuindo a velocidade do transporte de líquidos bem como a defesa do membro contra agressores (bactérias por ex.). O Linfedema pode aparecer em qualquer época após as cirurgias, principalmente após os 2 primeiros anos, época em que as pacientes estão mais tranquilas a respeito do tratamento clínico e de todo o processo de saúde-doença. O Linfedema pode levar a grandes complicações físicas e psicossociais, podendo alterar a qualidade de vida das mulheres. Esta complicação consiste numa falha no sistema linfático. O líquido estagnado no membro é rico em proteínas, podendo gerar fibroses com grande volume na área acometida. O tratamento do linfedema é complexo e necessita de acompanhamento especializado. É importante destacar a participação da mulher no autocuidado com o membro, prevenindo lesões, diminuindo a sobrecarga e evitando assim o aparecimento do linfedema. Caso o linfedema tenha se instalado, principalmente após erisipelas, procure imediatamente um Fisioterapeuta.

LINFEDEMA DE MEMBRO INFERIOR  ◼︎
Lesao Nervo Acessorio
 
TRATAMENTOS  LINFEDEMA DE MEMBRO INFERIOR
Lesao Nervo Acessorio Exercício
Fisioterapia Complexa Descongestiva

A Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) é o padrão ouro no tratamento do Linfedema, indicado pela Sociedade Internacional de Linfologia. A técnica é composta por drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, exercícios e cuidados com a pele. A FCD é realizada em duas fases: na primeira fase (tratamento) o principal objetivo é mobilizar a linfa acumulada, reduzir a fibrose tecidual, procurando diminuir ao máximo o volume do membro – é nesta fase que será realizado o enfaixamento compressivo (com bandagens de baixa elasticidade), a drenagem linfática manual, os exercícios miolinfocinéticos (exercícios que ativam a circulação linfática) e cuidados especiais com a pele. A primeira fase tem um tempo médio de 5 semanas de tratamento, onde o Fisioterapeuta acompanhará a evolução das medidas do membro tratado. Esta fase é realizada, no mínimo, 3 vezes por semana.

A segunda fase é chamada de “fase de manutenção”, onde poderão ser utilizadas bandagens de baixa elasticidade à noite e meias de compressão durante o dia, associadas a realização de exercícios diários, auto massagem de drenagem linfática, cuidados com a pele e controle do peso também são indicados. É importante ressaltar que nesta fase, a participação do paciente nos cuidados e orientações é fundamental para o sucesso da terapia. Para uma boa redução do volume do membro afetado, bem como manutenção da boa condição da pele é necessário que o Fisioterapeuta habilitado no tratamento dos Linfedemas utilize a FCD como um todo, pois estudos demonstram uma baixa eficácia das técnicas quando utilizadas separadamente.

Drenagem Linfática Manual

A Drenagem Linfática Manual (DLM) é um dos principais componentes da Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) e pode ser utilizada isoladamente nos tratamentos dos linfedemas em fases iniciais. Caso o membro já tenha um grande acúmulo de fibrose com aumento de volume da área, deve ser realizada a Fisioterapia Complexa Descongestiva como um todo. O objetivo da DLM  é direcionar o edema para vias que se mantém íntegras após as incisões cirúrgicas para que possa ser reabsorvido. A linfa pode ser movimentada pelas  regiões anterior e posterior através das anastomoses. A drenagem linfática manual deve ser realizada por fisioterapeutas com formação específica na técnica.

Lesao Nervo Acessorio - Kinesio Escapula
Linfotaping

O Linfotaping, técnica derivada do Kinesiotaping, desenvolvido na década de 70 pelo quiroprata e kinesiólogo Kenzo Kase, é uma das formas de aplicação do conceito inicial, para problemas de origem circulatório-linfáticas. A bandagem elástica pode potencializar os atuais tratamentos para o linfedema como a Fisioterapia Complexa Descongestiva. O Linfotaping tem a propriedade de elevar a pele e favorecer a abertura das vias linfáticas superficiais na área afetada, impulsionado o fluxo linfático, isto é muito importante pois, possibilita direcionarmos o fluxo para as áreas livres e prontas para reabsorver o edema. O Linfotaping continua a facilitar o fluxo linfático por 3-5 dias durante seu uso. A técnica pode ser utilizada em cicatrizes hipertróficas, que apresentam fibroses, e também em regiões com hematomas favorecendo rapidamente sua absorção. O paciente em uso do linfotaping pode tomar banho sem tirar a bandagem, visto que o material é resistente à água. Os pacientes podem ficar com a bandagem por 3 a 4 dias.

Para aqueles pacientes com baixa adesão a Fisioterapia Complexa Descongestiva com o uso de bandagens e meias compressivas, o Linfotaping tem se mostrado uma excelente proposta com resultados favoráveis. O Fisioterapeuta poderá ainda trabalhar a associação das técnicas, por exemplo, utilizando o enfaixamento compressivo e associar o Linfotaping nas anastomoses inguino-inguinais e inguino-axilares. 

Lesao Nervo Acessorio - Kinesio Escapula
Automassagem Linfática

Durante e após o tratamento fisioterapêutico para o Linfedema, a paciente deverá realizar a automassagem de drenagem linfática, com o objetivo de acelerar a reabsorção do líquido congestionado no membro. A auto massagem deve ser realizada com a ativação dos linfonodos inguinais contralaterais e axilares homolaterais ao linfedema, seguida de movimentos nas anastomoses direcionando para  estes linfonodos, a fim de conduzir linfa estagnada nas áreas edemaciadas. As manobras devem ser realizadas 2 a 3 vezes ao dia.

Lesao Nervo Acessorio - Kinesio Escapula
Exercícios Miolinfocinéticos

Estes exercícios mobilizam a linfa, e favorecem seu direcionamento para linfonodos livres e sua absorção. São realizados movimentos de membros inferiores e pelve em todas as amplitudes. É importante realizar exercícios durante todo o tratamento do Linfedema (mesmo que esteja enfaixado, com meias compressivas ou linfotaping) pois a contração muscular funciona como uma “bomba” do sistema linfático, ativando toda a circulação.

Lesao Nervo Acessorio - Kinesio Escapula
Compressão Pneumática

A Compressão Pneumática (CP) é parte importante no tratamento do Linfedema, e deve ser associada ao uso das outras modalidades de tratamento, como a Fisioterapia Complexa Descongestiva  (FCD. Esta terapia, apesar do seu grande uso no tratamento do Linfedema, envolve alguns questionamentos em relação a sua eficácia. A CP exerce uma pressão nos vasos linfáticos, drenando o excesso de líquido para as áreas proximais, por meio de câmaras de ar de diferentes formatos, através de um sistema de ar comprimido. O equipamento pode ter um único compartimento ou múltiplos, que insuflam sequencialmente. A CP com uma única câmara de alta pressão comprime o membro todo de uma única vez, e a literatura internacional declara que este método está fora de uso, inclusive podendo prejudicar o linfedema por provocar o colapso dos vasos linfáticos e prejudicar o sistema venoso. Alguns autores relataram efetividade da Compressão Pneumática quando esta foi associada à Fisioterapia Complexa Descongestiva no tratamento do linfedema pós-mastectomia, no entanto os resultados não foram favoráveis em estudos onde a técnica foi utilizada isoladamente ou em associação com a Drenagem Linfática Manual. Autores declaram que apesar da redução na circunferência do membro com o uso da CP, não houve transporte de proteínas, desta forma esta redução deu-se apenas pelo transporte de água.
Apesar da técnica de Compressão Pneumática ainda ser utilizada no tratamento do linfedema, não existem evidências suficientes que suportam e recomendam seu uso. As publicações a respeito deste tema são de baixa qualidade metodológica, dificultando a indicação ou mesmo contraindicação desta terapia.

Lesao Nervo Acessorio - Kinesio Escapula
Cuidados com o Linfedema

Os cuidados com o membro e áreas afetadas devem seguir por toda a vida, e não somente nos primeiros anos após a cirurgia.

 

Evitar:

  • Fazer grandes esforços.

  • Praticar movimentos repetitivos.

  • Tomar injeções no lado operado.

  • Coletar sangue para exames no lado operado.

  • Queimar, ferir ou arranhar o lado operado. Caso aconteça, tenha em mãos um antisséptico e procure um médico caso apresente vermelhidão, sensação de calor e dor na região.

  • Expor-se excessivamente ao sol. Use protetor solar diariamente também nos membros.

  • Usar substâncias irritantes que ressequem a pele. Use sempre um hidratante com PH neutro para manter sua pele hidratada e nutrida.

  • Raspar a perna do lado operado. Procure usar apenas um creme depilatório ou uma tesoura sem pontas para remover os pelos.

  • Ingerir alimentos condimentados e salgados.

  • Usar calças muito apertadas na região do quadril.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA ◼︎

A Incontinência urinária é uma das possíveis complicações decorrentes do procedimento cirúrgico para os cânceres ginecológicos. A histerectomia merece destaque como uma das principais cirurgias responsáveis por esta complicação bem como as lesões nervosas. As lesões são favorecidas pela proximidade das estruturas retiradas nas cirurgias pélvicas com o aparelho urinário feminino. Os distúrbios urinários mais frequentes no pós operatório são: incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência, incontinência por transbordamento, fístulas uroginecológicas e bexiga neurogênica.  Segundo recomendações da Sociedade Internacional de Continência, a Fisioterapia é o tratamento de escolha para a incontinência urinária e deve ser composto por: cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulação.

CabecaPescoco-Trismo
 
TRATAMENTOS  INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Trismo Massagem Masseter
Cinesioterapia

A Cinesioterapia é um dos principais recursos usados pela Fisioterapia para tratar as incontinências urinárias. Os exercícios devem ser realizados diariamente no programa de reabilitação, e englobam não somente treino dos músculos do assoalho pélvico mas também de toda a musculatura que envolve a pelve e participa da estabilidade postural (diafragma, abdominais, eretores da coluna, glúteos, multifídios, etc.). Em um programa de restabelecimento da funcionalidade do assoalho pélvico, devem ser respeitadas as seguintes etapas: informação a respeito de toda a musculatura bem como da patologia, correção postural, propriocepção da contração do assoalho pélvico e percepção corporal como um todo, programas de fortalecimento individualizados conforme avaliação inicial e progressão dos exercícios em diferentes situações com aumento da pressão intra-abdominal. 

Trismo Abaixadores Lingua
Biofeedback

O Biofeedback é recomendado àquelas mulheres que apresentam dificuldades em reconhecer sua musculatura do assoalho pélvico, bem como de realizar ativamente a contração por não ter consciência e percepção desta musculatura. A técnica tem sido amplamente utilizada no tratamento das incontinências urinárias como terapia comportamental e como forma de motivar, reeducar e conscientizar quanto a contração do assoalho pélvico. O método oferece à paciente a oportunidade dela mesma manipular as respostas fisiológicas da sua musculatura através de sinais sonoros e/ou visuais. O biofeedback pode ser usado através da palpação vaginal, onde o Fisioterapeuta através do toque percebe e orienta a contração destes músculos. O biofeedback manométrico ou de pressão (perineômetro) é colocado no canal vaginal, capta a informação da contração muscular e converte em sinais luminosos ou numéricos, podendo a paciente visualizar estes sinais. O biofeedback eletromiográfico utiliza a eletromiografia de superfície para captar e registar a contração muscular. 

Eletroestimulação

A Eletroestimulação utiliza estímulos elétricos que ativam as fibras nervosas periféricas, sensitivas e do sistema nervoso autônomo produzindo efeitos terapêuticos como fortalecimento muscular, reparo tecidual, ativação circulatória, etc. Os principais objetivos da eletroestimulação no tratamento das disfunções urinárias são fortalecimento, analgesia e inibição vesical, e para alcançar estes objetivos, diferentes parâmetros devem ser utilizados. Para a realização da eletroestimulação são utilizados sondas via vaginal ou retal, que ao enviarem estímulos aos músculos do assoalho pélvico irão promover a contração muscular dos diferentes tipos de fibras ou  inibir o músculo detrusor.  É imprescindível a avaliação detalhada e o diagnóstico clínico do tipo de incontinência que a paciente poderá apresentar, desta forma, o Fisioterapeuta irá selecionar os melhores parâmetros da eletroestimulação.

Após as cirurgias para tratamento dos cânceres ginecológicos diferentes problemas cicatriciais podem acontecer, e isso dependerá da qualidade da sutura, da ocorrência de infecções no pós operatório, do aparecimento de deiscências cicatriciais (abertura das bordas da cicatriz), e estas complicações podem resultar em cicatrizes hipertróficas, aderências ou retrações.

As cicatrizes, independente da sua localização, podem afetar sobremaneira a qualidade da pele, bem como todo o tecido abaixo e ao redor desta. O tecido cicatricial pode aderir em tendões, ligamentos, cápsulas articulares, tecido conjuntivo e pele. Cicatrizes não tratadas podem causar contraturas, diminuição da ADM, diminuição do fluxo linfático e em casos mais graves, como queimaduras, podem causar deformidades, dor e desconforto. As cicatrizes quando aderidas, bloqueiam o fluxo linfático podendo causar fibroses e edemas na região. Para tratar o tecido cicatricial é necessário realizar uma avaliação criteriosa da cicatriz, buscando conhecer a qualidade do tecido formado e se existem restrições quando ao movimento desta em diferentes direções. É importante verificar o tempo da cicatriz, se  é recente ou não. A Fisioterapia deve ser iniciada o mais precocemente possível para que os problemas cicatriciais possam ser prevenidos e/ou tratados. 

ALTERAÇÕES CICATRICIAIS ◼︎
Cabeca Pescoco Paralisia Facial
 
TRATAMENTOS  ALTERAÇÕES CICATRICIAIS
Linfedema Face Mimica Facial
Linfotaping

O Linfotaping pode auxiliar no tratamento das cicatrizes por auxiliar na deposição das fibras de colágeno, reduzindo atrofias e aderências, suavizando e “nivelando” a cicatriz, além de melhorar a maleabilidade e reduzir o risco de contraturas. As aplicações são realizadas com diferentes tensões nas bandagens, relacionadas ao objetivo do tratamento. A técnica oferece um bom resultado em cicatrizes antigas com alto grau de restrição e em grandes aderências. É importante salientar que a técnica deve ser aplicada por Fisioterapeuta habilitado com formação específica em Linfotaping.

Paralisia Facial Crioterapia
Terapias Manuais

Manobras de terapia manual em cicatrizes são válidas e com excelentes resultados. A massagem aumenta a flexibilidade e diminui o diâmetro cicatricial.  Podem ser utilizados descolamento, massagens transversas, liberação tecidual, cyriax entre outros. A drenagem linfática manual pode ser empregada na fase pós operatória para prevenção de deiscências cicatriciais, pois estimula e acelera a absorção da linfa intersticial e a velocidade de fluxo linfático, minimizando o edema e impedindo a estagnação e a coagulação desse líquido repleto de macromoléculas proteicas como consequentes fibrose e aderência.  É importante respeitar o tempo da cicatriz, principalmente a retirada dos pontos nas mais recentes, para iniciar os tratamentos propostos.

Paralisia Facial Kinesio
Exercícios

Os exercícios promovem um estímulo mecânico, e durante o processo de reparo tecidual em uma cicatriz podem ser benéficos na prevenção de prejuízos funcionais. Os exercícios podem melhorar o aspecto tecidual, uma vez que promovem uma melhor mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles, e este fator, parece contribuir numa melhor regeneração e remodelamento. 

DISFUNÇÕES SEXUAIS ◼︎

Atualmente  as modalidades de tratamento dos canceres ginecológicos  incluem os procedimentos cirúrgicos, a radioterapia (externa e/ou interna) e a quimioterapia. Apesar dos avanços na medicina sequelas são ainda esperadas, e as disfunções sexuais estão entre elas, comprometendo a vida pessoal das mulheres e alterando sua qualidade de vida em geral. As principais disfunções encontradas na literatura são a estenose ou atrofia vaginal, ausência de libido, falta de lubrificação, excitação e orgasmo, vaginismo e dispareunia (dor na relação sexual).

O tratamento das disfunções sexuais é interdisciplinar, e o Fisioterapeuta é um profissional fundamental na equipe. A Fisioterapia dispõe de recursos como a eletroestimulação, o biofeedback, as terapias manuais e a cinesioterapia para tratar as disfunções sexuais e oferecer uma melhor qualidade de vida às mulheres.

Cabeca Pescoco Mucosite
 
TRATAMENTOS  DISFUNÇÕES SEXUAIS
Mucosite Laser
Massagem perineal

Com a introdução de um ou mais dedos na vagina, devidamente lubrificados e protegidos com luvas estéreis, o Fisioterapeuta realiza massagem no sentido da fibra muscular, alongando a região e liberando possíveis pontos gatilho (que disparam dor) na região pélvica. Esta massagem promove um relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, melhorando a elasticidade e contribuindo na melhora da estenose, das atrofias e fibroses vaginais, podendo ainda contribuir na melhora da dor durante a relação sexual permitindo que a mulher recupere sua auto-estima e fique mais confiante e segura durante o ato sexual. 

Mucosite Laser
Dilatação Vaginal

Os dilatadores vaginais são indicados no tratamento das disfunções sexuais, principalmente a estenose e o vaginismo. Após avaliação da região perineal e do grau da disfunção deve ser indicado o uso dos dilatadores por 2 a 3 vezes por semana, por no mínimo 6 meses. Os dilatadores previnem o fechamento completo do canal vaginal e auxiliam na melhora da estenose, do vaginismo e da dor na relação sexual.

Linfotaping-LinfonodosAxilares
Reeducação Perineal

Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico são importantes na melhora da percepção das contrações, relaxamento, na prevenção de futuras incontinências urinárias e no tratamento das disfunções sexuais. Podem ser utilizados recursos associados aos exercícios perineais como os cones vaginais.

Mucosite Laser
Biofeedback

O Biofeedback é recomendado àquelas mulheres que apresentam dificuldades em reconhecer sua musculatura do assoalho pélvico, bem como de realizar ativamente a contração por não ter consciência e percepção desta musculatura. A técnica tem sido amplamente utilizada no tratamento das disfunções sexuais como terapia comportamental e como forma de motivar, reeducar e conscientizar quanto a contração do assoalho pélvico. O método oferece à paciente a oportunidade dela mesma manipular as respostas fisiológicas da sua musculatura através de sinais sonoros e/ou visuais. O biofeedback pode ser usado através da palpação vaginal, onde o Fisioterapeuta através do toque percebe e orienta a contração destes músculos. O biofeedback manométrico ou de pressão (perineômetro) é colocado no canal vaginal, capta a informação da contração muscular e converte em sinais luminosos ou numéricos, podendo a paciente visualizar estes sinais. O biofeedback eletromiográfico utiliza a eletromiografia de superfície para captar e registar a contração muscular.

Mucosite Laser
Eletroestimulação

A Eletroestimulação utiliza estímulos elétricos que ativam as fibras nervosas periféricas, sensitivas e do sistema nervoso autônomo produzindo efeitos terapêuticos como fortalecimento muscular, reparo tecidual, ativação circulatória, etc. Os principais objetivos da eletroestimulação no tratamento das disfunções sexuais são analgesia, propriocepção e fortalecimento e para alcançar estes objetivos, diferentes parâmetros devem ser utilizados. Para a realização da eletroestimulação são utilizados sondas via vaginal ou retal, que ao enviarem estímulos aos músculos do assoalho pélvico irão promover a contração muscular dos diferentes tipos de fibras.  É imprescindível a avaliação detalhada e o diagnóstico da disfunção sexual que a paciente poderá apresentar, desta forma, o Fisioterapeuta irá selecionar os melhores parâmetros da eletroestimulação.